關于向全縣人民征集醫(yī)保基金違法違規(guī)使用問題線索的公告
趙縣醫(yī)療保障局
關于向全縣人民征集醫(yī)保基金違法違規(guī)使用問題線索的公告
維護醫(yī)保基金安全是保障民生的重要防線，關系到每一位參保人的切身利益。為持續(xù)推進2025年全縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作，嚴厲打擊各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，現面向社會公開征集醫(yī)保基金違法違規(guī)使用相關問題線索。具體事項公告如下：
一、征集時間
即日起至2025年12月31日。
二、征集范圍
（一）定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為。1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保。2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。3.與養(yǎng)老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。4.聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。8.通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品耗材進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。9.將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內項目收費騙保。10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。11.未嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（二）定點零售藥店違法違規(guī)行為。1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構空白處方，私刻醫(yī)療機構公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結偽造藥品處方騙保。3.通過互聯(lián)網醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。4.聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。7.組織前往其他單位、企業(yè)，誘導員工虛假購藥騙保。8.誘導或協(xié)助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。10.誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。11.未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。12.未按要求執(zhí)行藥品不掃追溯碼不結算制度，對未掃追溯碼的藥品違規(guī)予以結算問題。13.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（三）職業(yè)騙保人違法違規(guī)行為。1.“黑中介”拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保。2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。3.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險待遇等。4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
（四）參保人違法違規(guī)行為。1.利用享受醫(yī)保待遇的機會轉賣倒賣藥品、重復報銷、冒名就醫(yī)購藥等欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。2.違規(guī)出借本人醫(yī)保卡，為定點醫(yī)藥機構、職業(yè)騙保人實施虛假住院、空刷套刷等欺詐騙保行為創(chuàng)造條件的。3.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
三、征集方式
任何單位和個人如發(fā)現上述違法行為線索，可以通過來電、郵件等方式進行反映。
舉報電話：0311-87291557
舉報郵箱：[email protected]
來信來訪地址：趙縣醫(yī)療保障局
四、注意事項
1.反映問題線索需說明反映對象、發(fā)生時間、具體問題，如有相關證據材料，請一并提交；2.反映內容應與醫(yī)療保障基金使用領域相關，舉報人需對舉報內容的真實性負責；3.鼓勵舉報人使用真實姓名和聯(lián)系方式進行舉報、積極配合調查核實；4.遵守有關國家法律法規(guī)。
醫(yī)保部門將對征集到的問題和線索及時研判、依法處置、及時反饋，并按規(guī)定為舉報人保密。
趙縣醫(yī)療保障局
2025年6月5日